カラダチェック|エクオールや腸内フローラを郵送キットで自宅で検査

カラダ × 知る × 習慣

エクオール産生能研究調査の応募アンケート

下記のアンケートにご協力ください。
※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、info@karadacheck.com または info@hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。


お申込みおよび検査に必要な情報をご記入ください。※ご住所はキットの配送に必要となりますので、正しくご入力ください。

お名前
(必須)
フリガナ
(必須)
郵便番号
(必須)
都道府県
(必須)
ご住所
(必須)
電話番号 ※ハイフンなし
(必須)
メールアドレス
(必須)
※確認のためもう一度ご記入ください
メールアドレス
(必須)
生年月日
(必須)
西暦

性別
(必須)
 男性 女性

下記の質問についてご回答ください。(必須)

Q.1 次の疾患で罹患歴のあるものにチェックをつけてください。
 あてはまるものはない 手根管症候群 へバーデン結節 ブシャール結節 母指CM関節症 ばね指 ドケルバン病
Q.2 家族内に同様の手指の変形をもっている方はいらっしゃいますか?
 いいえ はい
「はい」とお答えになった方は、詳細を教えてください。
(どなたがどの疾患か等)
Q.3 甲状腺疾患を指摘されたことはありますか?
 いいえ はい
「はい」とお答えになった方は、詳細を教えてください。(薬名等)

大豆食品に摂取頻度調査アンケートにご回答ください。(必須)

□の部分は該当するものにチェックしてください。
「なし」以外については、日頃の1回の摂取量と1日あたりの摂取回数もお答えください。

■大豆・黒豆
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
1回の量
g
1日当たりの回数
■豆 腐
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
1回の量
g
1日当たりの回数
■納 豆
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
1回の量
g
1日当たりの回数
■豆 乳
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
1回の量
ml
1日当たりの回数
■煮 豆
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
1回の量
g
1日当たりの回数
■味噌汁
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
1回の量
1日当たりの回数
■味 噌
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
1回の量
g
1日当たりの回数
■きなこ
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
1回の量
大さじ
1日当たりの回数
■厚揚げ・油揚げ
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
1回の量
g
1日当たりの回数
■その他
 なし 1日/月 2-3日/月 1日/週 2日/週 3-4日/週 毎日
食品名
1回の量
g
1日当たりの回数

サプリメントの摂取の有無/メーカー名、製品名をご回答ください。(必須)

■大豆イソフラボン
 摂取なし 摂取あり
メーカー名
製品名
1回の量
g
1日当たりの回数
■エクオール
 摂取なし 摂取あり
メーカー名
製品名
1回の量
g
1日当たりの回数

【量の目安】
・納豆1パック(四角い普通のサイズ)40~50g、(小さいサイズ)30g

上記の内容でよろしければ、チェックを入れて送信ください。