カラダチェック|エクオールや腸内フローラを郵送キットで自宅で検査

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「エクオールと女性の健康美容調査」アンケートフォーム



下記のアンケートにご回答ください。

アンケート内容の一部には、妊娠歴や病歴、生理や更年期症状の有無等を含みます。
必須のご回答となりますので、ご了承の上ご参加ください。なお、途中で回答を中止したい場合はアンケートページをそのまま閉じてください。

具体的なアンケートの内容は下記の通りです。
大塚製薬_アンケート募集告知_項目一覧_200214

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 A賞:電子マネーギフト(500円分)  B賞:Amazonクーポン(1,000円分)※ヘルスケアシステムズのAmazonページ内で使用可

 

あなたの身体の状態や症状についてご回答ください(必須)

Q1. あなたの年齢を教えてください。
Q2. あなたの身長を教えてください。
Q3. あなたの体重を教えてください。
kg
Q4. 妊娠のご経験はありますか?
 はい   いいえ
Q5. 出産のご経験はありますか?
 はい   いいえ
Q6. 現在、あなたは閉経していますか?
 閉経しており、月経はない  閉経しておらず、月経がある  閉経していないが、月経はない 
Q7.(Q6で閉経しているとお答えの方)
最後の月経があった月からの期間をお答えください。
(例)最後の月経が2年前→24ヵ月
※閉経している方のみお答えください

ヵ月
Q8.
(Q6で閉経しているとお答えの方)
あなたにあてはまる更年期症状をお選び下さい。
【複数回答可】
※閉経している方のみお答えください

 顔がほてる  汗をかきやすい  手足が冷えやすい  息切れ、動悸がする  寝つきが悪い、または眠りが浅い  怒りやすく、すぐイライラする  くよくよしたり、憂うつになることがある  頭痛、めまい、吐き気がよくある  疲れやすい  肩こり、腰痛、手足の痛みがある  更年期症状はない  その他
Q8-2.(Q8でその他とお答えの方)
詳細な症状を教えてください。
Q9.(Q8で症状をお答えの方)
更年期症状の重さについて、

ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)でお答えください。
【ツラさなし】 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10【最悪のツラさ】
Q10.
(Q6で閉経していないとお答えの方)
あなたの月経周期についてあてはまるものをお選び下さい。
 定期的(~24日)  定期的(25日~38日)  定期的(39日~)  不定期
Q11.
(Q6で閉経していないとお答えの方)
月経時に出血の続く日数は何日くらいですか。
日間
Q12.
(Q6で閉経していないとお答えの方)
あなたの月経出血量についてあてはまるものをお選び下さい。
 多い  血のかたまりが出る  普通  少ない
Q13.
(Q6で閉経していないとお答えの方)
生理痛の症状の重さについて、

ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)でお答えください。
【ツラさなし】 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10【最悪のツラさ】
Q14.
(Q6で閉経していないとお答えの方)
月経前後に現れる、気になる月経前症状(PMS)をお選び下さい。
【複数回答可】
 頭痛がする  腹痛がする  腰痛がする  乳房が張る・痛い  便秘になる  肌があれる  からだがむくむ  動悸がする  耳鳴りがする  手足がしびれる  しっかり寝ているのに眠くなる  良い睡眠が得られない(日中眠い、寝つきが悪い、眼が覚める等)  食欲が増す  体重が増える  イライラすることが多くなる  憂うつになる  不安になる  外出したくなくなる  集中力が低下する  興奮しやすくなる  疲労感・からだのだるさを感じる  月経前症状はない  その他
Q14-2.
(Q14でその他とお答えの方)
詳細な症状を教えてください。
Q15.(Q14で症状をお答えの方)
月経前症状(PMS)の重さについて、

ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)でお答えください。
【ツラさなし】 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10【最悪のツラさ】
Q16. あなたの髪の状態について、あてはまるものをお選び下さい。
【複数回答可】
 髪が広がる/まとまらない  ボリュームが無い  枝毛、切れ毛が多い  髪がパサつく/髪のコシがない  くせ毛が多い  白髪が多い  抜け毛が多い  薄毛である  特になし  その他
Q17.(Q6で閉経したとお答えの方)
閉経前と比べて、今のあなたの髪の状態はどうですか?
6段階(0=変化なし、5=非常に悪くなった)でお答えください。
①まとまり(ハリ、コシ)
【変化なし】 0  1  2  3  4  5 【悪い】
②しっとり感
【変化なし】 0  1  2  3  4  5 【悪い】
③ツヤ(光沢)
【変化なし】 0  1  2  3  4  5 【悪い】
④指通り
【変化なし】 0  1  2  3  4  5 【悪い】
⑤なめらかさ
【変化なし】 0  1  2  3  4  5 【悪い】
⑥髪や頭皮の匂い
【変化なし】 0  1  2  3  4  5 【悪い】
Q18. あなたの肌の状態について、あてはまるものをお選び下さい。
【複数回答可】
 シミ  肝斑  しわ  そばかす  たるみ  にきび・にきび跡  毛穴の開き・詰まり  目の下のクマ・くすみ  乾燥  湿疹  特になし  その他
Q18-2.
(Q18でその他とお答えの方)
詳細な症状を教えてください。
Q19. あなたのアレルギーの状態について、あてはまるものをお選び下さい。
【複数回答可】
 アレルギー性鼻炎(花粉によるもの含む)である  アトピー性皮膚炎である  食物アレルギーである  結膜炎である  喘息である  アレルギーは無い  その他のアレルギー 
Q19-2.
(Q19でその他とお答えの方)
詳細な症状を教えてください。
Q20. 日頃頭痛をどのくらいの頻度で経験していますか?あてはまるものをお選び下さい。
 ほぼ毎日  週に4,5日程度  週に2,3日程度  週に1日程度  月に2,3日程度  月に1日程度  2,3ヵ月に1日程度  半年に1日程度  年に1日程度以下  頭痛は無い 
Q21 あなたが日頃から抱える肩こりについて、

ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)でお答えください。
【ツラさなし】 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10【最悪のツラさ】
Q22. あなたが日頃から抱える腰痛について、

ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)でお答えください。
【ツラさなし】 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10【最悪のツラさ】
Q23. あなたの歯や口の状態について、あてはまるものをお選び下さい。
【複数回答可】
 歯が痛い、しみることが多い  歯茎が痛い、はれている、出血が多々ある  噛めないものがある  飲み込みにくい  味が分かりにくい  口がかわきやすい  口臭がある  特になし  その他
Q23-2.
(Q23でその他とお答えの方)
詳細な症状を教えてください。
Q24. これまでかかったことのある疾病はありますか?
病名・症状について当てはまるものをお選びください
(現在診断されている疾病や、現在は完治していて症状もない疾病も含みます)。
【複数回答可】
 悪性腫瘍(がん)  心筋梗塞・狭心症  脳卒中(脳梗塞・脳血栓・くも膜下出血など)  肝臓病(肝炎・肝硬変など)  腎臓病(腎炎・糖尿病性腎炎など)  高尿酸血症・痛風  過敏性腸症候群(IBS)  高血圧  糖尿病  脂質異常症(高脂血症)  睡眠障害(睡眠時無呼吸症候群、不眠症)  精神疾患(うつ病、統合失調症など)  骨粗鬆症  アレルギー性鼻炎(花粉症含む)  月経困難症  月経前症候群(PMS)/月経前不快気分障害(PMDD)  更年期障害  子宮筋腫  卵巣脳腫  子宮内膜症  子宮頸がん、子宮がん  乳がん  不妊症(結婚し妊娠を望むものの結婚後1年以上妊娠しない)  疾病にかかったことはない  その他
Q24-2.
(Q24でその他とお答えの方)
詳細な症状を教えてください。
Q25. あなたと血のつながりがあるご家族の中に、次の病気の方はいらっしゃいますか?
【複数回答可】
 高血圧  糖尿病  脳卒中  心臓病  癌(がん)  甲状腺疾患  アレルギー疾患  早期痴呆  遺伝子疾患  精神疾患  いない
Q26. あなたのご両親に薄毛の方はいらっしゃいますか?
【複数回答可】
 母親  父親  いない
Q27. これまでに喫煙していた時期はありますか?
 現在喫煙している  現在は喫煙していないが過去に喫煙していた  喫煙したことはない
Q28.
(Q27で喫煙しているまたは喫煙していた方)
喫煙歴を教えてください。
Q29. 現在、どのくらいの頻度でお酒を飲みますか?
 ほぼ毎日  週に4,5日程度  週に2,3日程度  週に1日程度  月に2,3日程度  月に1日程度  2,3ヵ月に1日程度以下  ほとんど飲まない(もしくは飲めない)  過去に飲んでいたが、現在は健康上の理由で禁酒した 
Q30.(Q29で飲むと答えた方)
1日でどのくらいの量を飲みますか?

清酒1合(180ml)の目安:ビール中瓶1本(約500ml)、焼酎35度(80ml)、ウイスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)
 1合未満  1~2合未満  2~3合未満  3合以上
Q31. 最近1年間で、息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動(30分以上)をどのくらいの頻度で行っていますか?

息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動の例:ボウリング、社交ダンス、筋力トレーニング、ゴルフ、ラジオ体操、卓球、ウォーキング、野球、水泳、バドミントン、ジョギング、ハイキング、サッカー、スキー、スケート、テニス等
 ほぼ毎日  週に4,5日程度  週に2,3日程度  週に1日程度  月に2,3日程度  月に1日程度  2,3ヵ月に1日程度  半年に1日程度  年に1日程度以下  ほとんど運動していない
Q32. 普段、睡眠で十分に休養できていると感じていますか?
 感じている  どちらかというと感じている  どちらかというと感じていない  感じていない
Q33. 普段の食生活で、大豆食品をどのくらいの頻度で食べていますか?

大豆食品の例:豆腐、納豆、豆乳、味噌汁、厚揚げ、油揚げ、煮豆、味噌、きなこ等
 ほぼ毎日  週に4,5日程度  週に2,3日程度  週に1日程度  月に2,3日程度  月に1日程度  2,3ヵ月に1日程度  半年に1日程度  年に1日程度以下  ほとんど食べない
Q34. 現在継続して摂取しているエクオール含有サプリメントで、
該当するものをお選びください。
【複数回答可】
 Rakune 発酵大豆イソフラボン&エクオール(アサヒグループ食品株式会社)  エクオール + ラクトビオン酸(日本AMC株式会社)  エクエル(大塚製薬株式会社)  オリヒロ エクオール&発酵高麗人参(オリヒロ株式会社)  小林製薬の栄養補助食品 エクオール(小林製薬株式会社)  大豆イソフラボン エクオール(株式会社DHC)  エクオール含有サプリメントは摂取していない  その他
Q34-2.
(Q34でその他とお答えの方)
その商品名と販売メーカー名を教えてください。
Q35. 今、健康や美容のことで不安に思ったり、悩んだりしていることはございますか?
【複数回答可】
 肩こり・腰痛  手・指の痛み  冷え性  疲れやすい・だるい  ストレス  イライラする  体重の増加  骨密度  不眠  汗・ほてり  更年期症状  生理痛・生理不順  月経前症状(PMS)  しみ・くすみ  肌のたるみ・しわ  肌荒れ・乾燥  髪質・量・白髪  特になし  その他
Q35-2.
(Q35でその他とお答えの方)
詳細な症状を教えてください。

ご回答にご協力いただきありがとうございます。回答内容をご確認の上、「アンケートを送信する」ボタンを押してください。

上記内容に間違いありません。