カラダチェック|エクオールや腸内フローラを郵送キットで自宅で検査

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「健康未来予測」アンケートフォーム



下記のアンケートにご回答ください。

アンケート内容の一部には、センシティブなものを含みます。不快に思われた場合は、回答を中断したり、「無回答」を選択することも可能です。

※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、@karadacheck.com および @hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。


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(採尿容器のID AAAC数字5桁)
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あなたの身体の状態や症状についてご回答ください

必須Q1. あなたの性別を教えてください。
 1.男性 2.女性 3.その他 4.無回答
必須Q2. あなたはどちらにあてはまりますか?
 1.従業員 2.配偶者
必須Q3. あなたの年齢を教えてください。
必須Q4. あなたの身長を教えてください。
必須Q5. あなたの体重を教えてください。
kg
必須Q6. 現在、あなたは閉経していますか?

※「閉経」とは、卵巣の活動性が次第に消失し月経が永久に停止した状態をいいます。
月経が来ない状態が12か月以上続いた時に、1年前を振り返って閉経としています。

 1.閉経しており、月経はない 2.閉経しておらず、月経がある 3.閉経していないが、月経はない 4.無回答
任意Q7.(Q6で月経があるとお答えの方)

あなたの月経周期についてあてはまるものをひとつお選び下さい。
※現在月経がある方のみお答えください

 1.定期的(~24日) 2.定期的(25日~38日) 3.定期的(39日~) 4.不定期 5.無回答
任意Q8.(Q6で月経があるとお答えの方)

生理痛の症状の重さについて
ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)で示すとすると
どの程度ですか?
 0:ツラさなし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10:最悪のツラさ 無回答
任意Q9.(Q6で月経があるとお答えの方)

月経前後に現れる、気になる月経前症状(PMS)を全てお選び下さい
【複数回答可】

※月経前症候群(PMS)は、月経に関連して周期的に身体や精神に
不調をきたすことをいいます。
症状は、月経の10~14日前から始まり、排卵後の黄体ホルモンが
分泌される周期と重なっていて、
月経開始とともに消えます。

※現在月経がある方のみお答えください

 1.頭痛がする 2.腹痛がする 3.腰痛がする 4.乳房が張る・痛い 5.便秘になる 6.肌があれる 7.からだがむくむ 8.動悸がする 9.耳鳴りがする 10.手足がしびれる 11.しっかり寝ているのに眠くなる 12.良い睡眠が得られない(日中眠い、寝つきが悪い、眼が覚める等) 13.食欲が増す 14.体重が増える 15.イライラすることが多くなる 16.憂うつになる 17.不安になる 18.外出したくなくなる 19.集中力が低下する 20.興奮しやすくなる 21.疲労感・からだのだるさを感じる 22.その他 23.月経前症状はない 24.無回答
上記で「22.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください
任意Q10.(Q9でPMSがあるとお答えの方)

月経前症状(PMS)の重さについて
ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)で示すとすると
どの程度ですか?
 0:ツラさなし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10:最悪のツラさ 無回答
任意Q11.(Q6で閉経したとお答えの方)

あなたの症状にあてはまる更年期症状を全てお選び下さい。
【複数回答可】
※閉経している方のみお答えください

 1.顔がほてる 2.汗をかきやすい 3.手足が冷えやすい 4.息切れ、動悸がする 5.寝つきが悪い、または眠りが浅い 6.怒りやすく、すぐイライラする 7.くよくよしたり、憂うつになることがある 8.頭痛 9.めまい 10.吐き気 11.疲れやすい 12.肩こり 13.腰痛 14.手足の痛みがある 15.その他 16.更年期症状はない 17.無回答
上記で「15.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください
任意Q12.(Q11で更年期症状をお答えの方)

更年期症状の重さについて
ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)で示すとすると
どの程度ですか?
 0:ツラさなし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10:最悪のツラさ 無回答
必須Q13.あなたの髪の状態について、あてはまるものを全てお選び下さい。

【複数回答可】
 1.髪が広がる/まとまらない 2.ボリュームが無い 3.枝毛、切れ毛が多い 4.髪がパサつく/髪のコシがない 5.くせ毛が多い 6.白髪が多い 7.抜け毛が多い 8.薄毛である 9.その他 10.特になし 11.無回答
上記で「9.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください
任意Q14.(Q6で閉経したとお答えの方)

閉経前と比べて、今のあなたの髪の状態はどうですか?
6段階(0=変化なし、5=非常に悪くなった)でお答えください。


(1)まとまり(ハリ、コシ)
※閉経している方のみお答えください

 0:変化なし 1 2 3 4 5:非常に悪くなった 無回答

(2)しっとり感

※閉経している方のみお答えください

 0:変化なし 1 2 3 4 5:非常に悪くなった 無回答

(3)ツヤ(光沢)

※閉経している方のみお答えください

 0:変化なし 1 2 3 4 5:非常に悪くなった 無回答

(4)指通り

※閉経している方のみお答えください

 0:変化なし 1 2 3 4 5:非常に悪くなった 無回答

(5)なめらかさ

※閉経している方のみお答えください

 0:変化なし 1 2 3 4 5:非常に悪くなった 無回答

(6)髪や頭皮の匂い

※閉経している方のみお答えください

 0:変化なし 1 2 3 4 5:非常に悪くなった 無回答
必須Q15. あなたの肌の状態について、あてはまるものを全てお選び下さい。
【複数回答可】
 1.シミ 2.肝斑 3.しわ 4.そばかす 5.たるみ 6.にきび・にきび跡 7.毛穴の開き・詰まり 8.目の下のクマ・くすみ 9.乾燥 10.湿疹 11.その他 12.特になし 13.無回答
上記で「11.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください
必須Q16. あなたのアレルギーの状態について、あてはまるものを全てお選び下さい。
【複数回答可】
 1.アレルギー性鼻炎(花粉によるもの含む)である 2.アトピー性皮膚炎である 3.食物アレルギーである 4.結膜炎である 5.喘息である 6.その他のアレルギー 7.アレルギーは無い 8.無回答
上記で「6.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください
必須Q17. 日頃頭痛をどのくらいの頻度で経験していますか?
あてはまるものをお選び下さい。
 1.ほぼ毎日 2.週に4,5日程度 3.週に2,3日程度 4.週に1日程度 5.月に2,3日程度 6.月に1日程度 7.2,3ヵ月に1日程度 8.半年に1日程度 9.年に1日程度以下 10.頭痛は無い 11.無回答
必須Q18. あなたが日頃から抱える肩こりについて、

ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)でお答えください。
 0:ツラさなし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10:最悪のツラさ 無回答
必須Q19. あなたが日頃から抱える腰痛について、

ツラさを11段階(0=ツラさなし、10=最悪のツラさ)でお答えください。
 0:ツラさなし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10:最悪のツラさ 無回答
必須Q20. あなたの歯や口の状態について、あてはまるものを全てお選び下さい。
【複数回答可】
 1.歯が痛い、しみることが多い 2.歯茎が痛い、はれている、出血が多々ある 3.噛めないものがある 4.飲み込みにくい 5.味が分かりにくい 6.口がかわきやすい 7.口臭がある 8.その他 9.特になし 10.無回答
上記で「8.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください
必須Q21. これまでかかったことのある疾病はありますか?
病名・症状について当てはまるものを全てお選びください。
【複数回答可】
(現在診断されている疾病や、現在は完治していて症状もない疾病も含みます)。
 1.悪性腫瘍(がん) 2.心筋梗塞・狭心症 3.脳卒中(脳梗塞・脳血栓・くも膜下出血など) 4.肝臓病(肝炎・肝硬変など) 5.腎臓病(腎炎・糖尿病性腎炎など) 6.高尿酸血症・痛風 7.過敏性腸症候群(IBS) 8.高血圧 9.糖尿病 10.脂質異常症(高脂血症) 11.睡眠障害(睡眠時無呼吸症候群、不眠症) 12.精神疾患(うつ病、統合失調症など) 13.骨粗鬆症 14.アレルギー性鼻炎(花粉症含む) 15.月経困難症 16.月経前症候群(PMS)/月経前不快気分障害(PMDD) 17.更年期障害 18.子宮筋腫 19.卵巣脳腫 20.子宮内膜症 21.子宮頸がん、子宮がん 22.乳がん 23.不妊症(結婚し妊娠を望むものの結婚後1年以上妊娠しない) 24.その他 25.疾病にかかったことはない 26.無回答
上記で「24.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください
必須Q22. これまでに喫煙していた時期はありますか?
 1.現在喫煙している 2.現在は喫煙していないが過去に喫煙していた 3.喫煙したことはない
上記で喫煙をしているまたはしていた方は、喫煙年数を教えてください
年間
必須Q23. 現在、どのくらいの頻度でお酒を飲みますか?
 1.ほぼ毎日 2.週に4,5日程度 3.週に2,3日程度 4.週に1日程度 5.月に2,3日程度 6.月に1日程度 7.2,3ヵ月に1日程度 8.半年に1日程度以下 9.ほとんど飲まない(もしくは飲めない) 10.過去に飲んでいたが、現在は健康上の理由で禁酒した
任意Q24.(Q23で飲むと答えた方)
1日でどのくらいの量を飲みますか?

清酒1合(180ml)の目安:
ビール中瓶1本(約500ml)、焼酎35度(80ml)、
ウイスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)

※お酒を飲む方のみお答えください

 1.1合未満 2.1~2合未満 3.2~3合未満 4.3合以上
必須Q25. 最近1年間で、息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動(30分以上)を
どのくらいの頻度で行っていますか?

息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動の例:
ボウリング、社交ダンス、筋力トレーニング、
ゴルフ、ラジオ体操、卓球、ウォーキング、
野球、水泳、バドミントン、ジョギング、
ハイキング、サッカー、スキー、
スケート、テニス等

 1.ほぼ毎日 2.週に4,5日程度 3.週に2,3日程度 4.週に1日程度 5.月に2,3日程度  6.月に1日程度 7.2,3ヵ月に1日程度 8.半年に1日程度 9.年に1日程度以下 10.ほとんど運動していない
必須Q26. 普段、睡眠で十分に休養できていると感じていますか?
 1.感じている 2.どちらかというと感じている 3.どちらかというと感じていない 4.感じていない
必須Q27. 普段の食生活で、大豆食品をどのくらいの頻度で食べていますか?

大豆食品の例:
豆腐1/2丁(100g)、納豆1パック(40g)、
豆乳1カップ(200ml)、油揚げ大2枚(70g)、
きな粉20g(大さじ山1杯)等

 1.ほぼ毎日 2.週に4,5日程度 3.週に2,3日程度 4.週に1日程度 5.月に2,3日程度 6.月に1日程度 7.2,3ヵ月に1日程度 8.半年に1日程度 9.年に1日程度以下 10.ほとんど食べない
必須Q28. ソイチェックの採尿前日に大豆製品を摂取されましたか?
 1.はい 2.いいえ
必須Q29. 現在継続して摂取しているエクオール含有サプリメントで、
該当するものを全てお選びください。
【複数回答可】
 1.Rakune 発酵大豆イソフラボン&エクオール(アサヒグループ食品株式会社) 2.エクオール + ラクトビオン酸(日本AMC株式会社) 3.エクエル(大塚製薬株式会社) 4.オリヒロ エクオール&発酵高麗人参(オリヒロ株式会社) 5.小林製薬の栄養補助食品 エクオール(小林製薬株式会社) 6.大豆イソフラボン エクオール(株式会社DHC) 7.その他 8.エクオール含有サプリメントは摂取していない
上記で「7.その他」を選んだ方は、商品名を教えてください
必須Q30. 今、健康や美容のことで不安に思ったり、
悩んだりしていることはございますか?
【複数回答可】
 1.肩こり・腰痛 2.手・指の痛み 3.冷え性 4.疲れやすい・だるい 5.便秘 6.イライラする 7.体重の増加 8.骨密度 9.不眠 10.眼精疲労 11.更年期症状 12.生理痛・生理不順 13.月経前症状(PMS) 14.しみ・くすみ 15.肌のたるみ・しわ 16.肌荒れ・乾燥 17.髪質・量・白髪 18.花粉症 19.頭痛 20.めまい・貧血 21.ドライアイ 22.内臓脂肪・皮下脂肪 23.その他 24.特になし
上記で「23.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください
必須Q31. 今回のソイチェック『エクオール産生能テスト&健康提案』
を受けていかがでしたか?
【複数回答可】
 1.自分の身体や健康についてさらに情報がほしい 2.自分やご家族の将来の健康が不安だ 3.婦人科を受診し婦人科検診等を受診したい 4.将来の健康を考えるきっかけになった 5.食事に大豆を取り入れるように心掛けたい 6.運動・睡眠など生活習慣を見直して行動したい 7.エクオール含有サプリメントを取り入れたい 8.女性の健康について他者に紹介したい 9.興味がない、健康には問題ないと自負している 10.その他
上記で「10.その他」を選んだ方は、詳細を教えてください

 

大塚製薬は、女性の健康をテーマに生活者に寄り添い、将来の健康不安を取り除き、健康で長生きをサポートできるサービスを実現できるよう日々取り組んでおります。この考え方は御社のお客さまの一生涯に寄り添った「確かな安心」と「充実した健康サポート」という考え方にも貢献できるとも考えております。
今回のソイチェック【エクオール産生能テスト&健康提案】は、女性の身体のことを理解し、より女性の健康を向上させるために開発されました。生活者との接点、お客様の安心や健康サポートを実現するため、このような健康サポートツール、健康情報を皆様のお仕事にお役立ていただく機会はございますでしょうか。安心と健康のサポートを目指される企業として、忌憚のないご意見をご教示いただければ幸いに存じます。

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