カラダチェック|エクオールや腸内フローラを郵送キットで自宅で検査

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【4回目アンケート】「唾液IgA濃度と上気道感染症に関する探索研究」回答フォーム

下記のアンケートにご回答ください。※アンケートにご回答いただくことでより詳しい検査結果が得られます。

※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、@karadacheck.com および @hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。


お客様情報をご入力ください。

必須Q1.検査キットID

4月16日(金)にお送りした【検査日前日のご連絡】のメールにて、
検査キットIDをご連絡しておりますのでそちらをご確認ください。
必須Q2.お名前
必須Q3.メールアドレス
必須Q4.電話番号

ハイフン除く

 

アンケートにご回答ください。

必須Q5.今の体調はいかがですか?

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必須Q6.今どのくらい疲れていますか?

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必須Q7.この1週間で、風邪をひきましたか?
 1. ひいていない 2. 風邪ぎみ 3. 現在ひいている
任意Q8.(Q7で現在ひいている、風邪ぎみと答えた方)

具体的な症状を教えて下さい。

【複数選択可】
 1. 発熱 2. 頭痛 3. のどの痛み 4. せき・たん 5. 鼻水 6. 鼻づまり 7. 腹痛 8. 吐き気 9. 倦怠感 10. 寒気 11. 関節痛 12. 軟便 13. その他
上記で「1.発熱」を選んだ方は、体温(数字)を入力してください
発熱時(℃)
平熱時(℃)
上記で「13. その他」を選んだ方は、症状を教えてください
必須Q9.現在、感じている不調(風邪以外)はありますか?

【複数選択可】
 1. 不調の症状はない 2. 慢性的な頭痛 3. 慢性的な腹痛 4. 慢性的な疲労 5. 筋肉痛 6. 肩こり 7. 便秘 8. 目の疲れ 9. その他
上記で「9.その他」を選んだ方は、症状を教えてください
必須Q10.昨日の睡眠時間は何時間でしたか?
 1. 5時間未満 2. 5~6時間未満 3. 6~7時間未満 4. 7~8時間未満 5. 8~9時間未満 6. 9~10時間未満 7. 10時間以上
必須Q11.この1週間おおよそ1日の睡眠時間は何時間でしたか?
 1. 5時間未満 2. 5~6時間未満 3. 6~7時間未満 4. 7~8時間未満 5. 8~9時間未満 6. 9~10時間未満 7. 10時間以上
必須Q12.この1週間の睡眠の質に満足していますか?

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必須Q13.この1週間で、どのくらいストレスを感じていますか?

バーをスライドしてお答えください

必須Q14.この1週間の、不満、悩み、苦労、ストレスなどを解消できていますか?
 1. 十分できている 2. 何とか処理できている 3. あまりできていない 4. 全く処理できていない 5. わからない
必須Q15.この1週間で、1日の平均歩数は何歩でしょうか?
 1. 2000歩未満 2. 2000~4000歩未満 3. 4000~6000歩未満 4. 6000~8000歩未満 5. 8000-10000歩未満 6. 10000歩以上
必須Q16.この1週間で、日常生活の活動について最も当てはまるものを選んでください。
 1. 生活の大部分が座位中心で、静的な活動が中心だった 2. 座位中心の仕事だが、職場内での移動や立位での作業・接客等があった。もしくは、通勤・買い物での歩行、軽いスポーツのいずれかをした 3. 移動や立位の多い仕事をしていた。あるいはスポーツ等余暇における活発な運動を行った
必須Q17.この1週間で、息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動(30分以上)
どのくらいの頻度で行っていますか?

息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動の例:
ボウリング、社交ダンス、筋力トレーニング、
ゴルフ、ラジオ体操、卓球、ウォーキング、
野球、ジョギング

 1. ほとんど運動していない 2. 週に1日程度 3. 週に2~3日程度 4. 週に4~5日程度 5. ほぼ毎日
必須Q18.この1週間で、激しい運動(30分以上)
どのくらいの頻度で行っていますか?

激しい運動の例:
マラソン、バスケットボール、バドミントン、
サッカー、テニス、水泳等

 1. ほとんど運動していない 2. 週に1日程度 3. 週に2~3日程度 4. 週に4~5日程度 5. ほぼ毎日
必須Q19.昨日、何回くらい笑いましたか?
 1. 0回 2. 1~3回 3. 4~6回 4. 7~9回 5. 10回以上
必須Q20.この1週間で、1日の会話量はどのくらいでしたか?

バーをスライドしてお答えください

必須Q21.本研究参加の前から、免疫を高めるために、継続して摂取しているものはありますか?
 1. はい 2. いいえ
必須Q22.本研究参加以降、食生活に大きな変化はありましたか?
 1. はい 2. いいえ
必須Q23.免疫機能を高めることを目的とし、行っている対策を教えてください。

【複数選択可】
 1. 何も行っていない 2. 睡眠時間をしっかりとるようにしている 3. 栄養バランスのよい食事をとるようにしている 4. 体を温めるようにしている 5. ストレス発散をするようにしている 6. 適度な運動をするようにしている 7. よく笑うように心掛けている 8. 疲労をためないようにしている 9. その他
上記で「9.その他」を選んだ方は、どのような対策を行っていますか。
任意Q24.Q.23で対策を行っていると答えた方、あなたの今の対策は十分だと思いますか。
 1. はい 2. いいえ
任意Q25.上記でいいえと答えた方、そのように思う理由を教えてください。

【複数選択可】
 1. 風邪をひきやすいから 2. アレルギー症状の悪化があるから 3. 疲れやすいから 4. 口腔内トラブルがあるから 5. 気分の落ち込みがあるから 6. 食欲がないから 7. 冷え性が気になるから 8. 肌トラブルが気になるから 9. その他の身体トラブルがあるから 10. 特にないがそう感じる 11. その他
上記で「11.その他」を選んだ方は、具体的な理由を教えてください。
必須Q26.免疫機能を高めたいと思うときはどんなときですか?

【複数選択可】
 1. 特にない 2. 自分が体調を崩したとき 3. 家族が体調を崩したとき 4. 家族以外の知り合いが体調を崩したとき 5. 成果を出したい/パフォーマンスを出したいとき 6. 体調を崩せない予定があるから 7. 感染症予防 8. 免疫に関する情報・知識を得たとき 9. 自分の免疫力を知ったとき 10. その他
上記で「10.その他」を選んだ方は、どんなときに免疫力を高めたいと思いますか。
必須Q27.本検査を受けたいと思ったきっかけを教えてください。
 1. なんとなく 2. 人から勧められたから 3. 自分の免疫力が気になるから 4. 免疫力を知ることでより自分に合った対策をしたいから 5. その他
上記で「5.その他」を選んだ方は、具体的なきっかけを教えてください。
必須Q28.4月10日以降でワクチン接種をされましたか?接種された方は回数をお答えください。(4月10日以降に接種した回数)
 1. 接種していない 2. 1回 3. 2回

任意Q29.Q28で「2. 1回」又は「3. 2回」と答えた方は、接種日を教えてください。


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1回目

2回目

 

本研究についてお聞きします

必須Q30.唾液採取の方法は分かりやすく説明されていましたか。
 1. はい 2. いいえ
必須Q31.検体採取は説明書通りに行えましたか。
(唾液採取時間、採取前注意事項など)
 1. はい 2. いいえ

任意Q32.本研究の感想や、研究に協力する上で
やりづらさを感じた点などございましたらご記載ください。

 

女性の方のみご回答ください。

任意Q33.現在、生理中ですか?
 1. はい 2. いいえ 3. 回答しない

 

ご回答にご協力いただきありがとうございます。回答内容をご確認の上、「アンケートを送信する」ボタンを押してください。
(ご回答後のメールの送付はございません)

上記内容に間違いありません。