カラダチェック|エクオールや腸内フローラを郵送キットで自宅で検査

カラダ × 知る × 習慣

【3回目アンケート】「唾液IgA濃度と上気道感染症に関する探索研究」回答フォーム

下記のアンケートにご回答ください。※アンケートにご回答いただくことでより詳しい検査結果が得られます。

※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、@karadacheck.com および @hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。


お客様情報をご入力ください。

必須Q1.検査キットID


昨日お送りした【検査日前日のご連絡】のメールにて、
検査キットIDをご連絡しておりますのでそちらをご確認ください。
必須Q2.お名前
必須Q3.メールアドレス
必須Q4.電話番号

ハイフン除く

 

アンケートにご回答ください。

必須Q5.今の体調はいかがですか?

バーをスライドしてお答えください

必須Q6.今どのくらい疲れていますか?

バーをスライドしてお答えください

必須Q7.この1週間で、風邪をひきましたか?
 1. ひいていない 2. 風邪ぎみ 3. 現在ひいている
任意Q8.(Q7で現在ひいている、風邪ぎみと答えた方)

具体的な症状を教えて下さい。

【複数選択可】
 1. 発熱 2. 頭痛 3. のどの痛み 4. せき・たん 5. 鼻水 6. 鼻づまり 7. 腹痛 8. 吐き気 9. 倦怠感 10. 寒気 11. 関節痛 12. 軟便 13. その他
上記で「1.発熱」を選んだ方は、体温(数字)を入力してください
発熱時(℃)
平熱時(℃)
上記で「13. その他」を選んだ方は、症状を教えてください
必須Q9.現在、感じている不調(風邪以外)はありますか?

【複数選択可】
 1. 不調の症状はない 2. 慢性的な頭痛 3. 慢性的な腹痛 4. 慢性的な疲労 5. 筋肉痛 6. 肩こり 7. 便秘 8. 目の疲れ 9. その他
上記で「9.その他」を選んだ方は、症状を教えてください
必須Q10.昨日の睡眠時間は何時間でしたか?
 1. 5時間未満 2. 5~6時間未満 3. 6~7時間未満 4. 7~8時間未満 5. 8~9時間未満 6. 9~10時間未満 7. 10時間以上
必須Q11.この1週間おおよそ1日の睡眠時間は何時間でしたか?
 1. 5時間未満 2. 5~6時間未満 3. 6~7時間未満 4. 7~8時間未満 5. 8~9時間未満 6. 9~10時間未満 7. 10時間以上
必須Q12.この1週間の睡眠の質に満足していますか?

バーをスライドしてお答えください

必須Q13.この1週間で、どのくらいストレスを感じていますか?
バーをスライドしてお答えください

必須Q14.この1週間の、不満、悩み、苦労、ストレスなどを解消できていますか?
 1. 十分できている 2. 何とか処理できている 3. あまりできていない 4. 全く処理できていない 5. わからない
必須Q15.この1週間で、1日の平均歩数は何歩でしょうか?
 1. 2000歩未満 2. 2000~4000歩未満 3. 4000~6000歩未満 4. 6000~8000歩未満 5. 8000-10000歩未満 6. 10000歩以上
必須Q16.この1週間で、日常生活の活動について最も当てはまるものを選んでください。
 1. 生活の大部分が座位中心で、静的な活動が中心だった 2. 座位中心の仕事だが、職場内での移動や立位での作業・接客等があった。もしくは、通勤・買い物での歩行、軽いスポーツのいずれかをした 3. 移動や立位の多い仕事をしていた。あるいはスポーツ等余暇における活発な運動を行った
必須Q17.この1週間で、息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動(30分以上)
どのくらいの頻度で行っていますか?

息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動の例:
ボウリング、社交ダンス、筋力トレーニング、
ゴルフ、ラジオ体操、卓球、ウォーキング、
野球、ジョギング

 1. ほとんど運動していない 2. 週に1日程度 3. 週に2~3日程度 4. 週に4~5日程度 5. ほぼ毎日
必須Q18.この1週間で、激しい運動(30分以上)
どのくらいの頻度で行っていますか?

激しい運動の例:
マラソン、バスケットボール、バドミントン、
サッカー、テニス、水泳等

 1. ほとんど運動していない 2. 週に1日程度 3. 週に2~3日程度 4. 週に4~5日程度 5. ほぼ毎日
必須Q19.昨日、何回くらい笑いましたか?
 1. 0回 2. 1~3回 3. 4~6回 4. 7~9回 5. 10回以上
必須Q20.この1週間で、1日の会話量はどのくらいでしたか?

バーをスライドしてお答えください

必須Q21.本研究参加の前から、免疫を高めるために、継続して摂取しているものはありますか?
 1. はい 2. いいえ
必須Q22.本研究参加以降、食生活に大きな変化はありましたか?
 1. はい 2. いいえ

 

女性の方のみご回答ください。

任意Q23.現在、生理中ですか?
 1. はい 2. いいえ 3. 回答しない

 

ご回答にご協力いただきありがとうございます。回答内容をご確認の上、「アンケートを送信する」ボタンを押してください。
(ご回答後のメールの送付はございません)

上記内容に間違いありません。