カラダチェック|エクオールや腸内フローラを郵送キットで自宅で検査

カラダ × 知る × 習慣

【初回アンケート】「唾液IgA濃度と上気道感染症に関する探索研究」回答フォーム

下記のアンケートにご回答ください。

※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、@karadacheck.com および @hc-sys.jp からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。


    お客様情報をご入力ください。

    必須Q1.検査キットID

    4月16日(金)にお送りした【検査日前日のご連絡】のメールにて、
    検査キットIDをご連絡しておりますのでそちらをご確認ください。
    必須Q2.お名前
    必須Q3.メールアドレス
    必須Q4.電話番号

    ハイフン除く
    必須Q5.生年月日


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    2021-03-17のようにハイフンでつないで入力いただくか
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    必須Q6.性別
    [radio* Q6 "1. 女性" "2. 男性" "3. その他" "4. 回答しない"]
    必須Q7.身長(半角数字)
    cm
    必須Q8.体重(半角数字)
    kg
    必須Q9.就労スタイル
    [radio* Q9 "1. 技術職(デスクワークが多い)" "2. 技術職(動いていることが多い)" "3. 事務職(デスクワークが多い)" "4. 事務職(動いていることが多い)" "5. 営業職(デスクワークが多い)" "6. 営業職(動いていることが多い)" "7. 販売職(デスクワークが多い)" "7. 販売職(動いていることが多い)" "8. 主婦・主夫" "9. 学生" "10. 無職" "11. その他"]
    上記で「11. その他」を選んだ方は、業種を教えてください
    任意Q10.お勤めの方は業種を教えてください。
    1. 農業,林業2. 漁業3. 鉱業,採石業,砂利採取業4. 建設業5. 製造業6. 電気・ガス・熱供給・水道業7. 情報通信業8. 運輸業,郵便業9. 卸売業・小売業10. 金融業・保険業11. 不動産業,物品賃貸業12. 学術研究,専門・技術サービス業13. 宿泊業,飲食サービス業14. 生活関連サービス業,娯楽業15. 教育,学習支援業16. 医療,福祉17. 複合サービス事業18. その他サービス業19. 公務20. その他
    上記で「20. その他」を選んだ方は、業種を教えてください

     

    アンケートにご回答ください。

    必須Q11.一緒に住んでいる人はいますか?
    [radio* Q11 "1. 同居人がいる" "2. 一人暮らし"]
    必須Q12.これまでかかったことのある疾病はありますか?
    病名・症状について当てはまるものを全てお選びください。
    【複数回答可】

    現在診断されている疾病や、現在は完治していて症状もない疾病も含みます
    1. 悪性腫瘍(がん)2. 心筋梗塞・狭心症3. 脳卒中(脳梗塞・脳血栓・くも膜下出血など)4. 肝臓病(肝炎・肝硬変など)5. 腎臓病(腎炎・糖尿病性腎炎など)6. 高尿酸血症・痛風7. 糖尿病8. 高血圧9. 精神疾患(うつ病、統合失調症など)10. アレルギー性疾患(喘息・アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎・花粉症・食物アレルギー等)11. 自己免疫疾患(バセドウ病・関節リウマチ・全身性エリテマトーデス等)12. 虫歯13. 歯周病14. その他15. 疾病にかかったことはない16. 回答しない
    上記で「14. その他」を選んだ方は、詳細を教えてください
    必須Q13.服用している薬はありますか?
    [radio* Q13 "1. ある" "2. ない"]
    上記で「1. ある」を選んだ方は、薬名を教えてください
    必須Q14.喫煙の習慣はありますか?
    [radio* Q14 "1. 吸わない" "2. 以前吸っていたが、1か月以上吸っていない" "3. 時々吸う日がある" "4. 毎日吸っている"]
    必須Q15.現在、どのくらいの頻度でお酒を飲みますか?
    [radio* Q15 "1. ほとんど飲まない(もしくは飲めない)" "2. 月1~3日" "3. 週に1~2日" "4. 週に3~4日" "5. 週に5~6日" "6. 毎日" ]
    任意Q16.(Q15で飲むと答えた方)

    1日でどのくらいの量を飲みますか?

    清酒1合(180ml)の目安:
    ビール中瓶1本(約500ml)、焼酎35度(80ml)、
    ウイスキーダブル1杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)

    ※お酒を飲む方のみお答えください

    1. 1合未満2. 1~2合未満3. 2~3合未満4. 3~4合未満5. 4合以上
    任意※回答不要

    Q17.今の体調はいかがですか?
    バーをスライドしてお答えください

    任意※回答不要


    Q18.今どのくらい疲れていますか?
    バーをスライドしてお答えください

    必須Q19.あなたは疲れやすいと思いますか?

    バーをスライドしてお答えください

    任意※回答不要


    Q20.最近、風邪をひきましたか?
    1. しばらくひいていない2. 約1か月前にひいた3. 1~2週間前にひいた4. 風邪気味5. 現在ひいている
    任意※回答不要


    Q21.(Q20でひいている、ひいたと答えた方)
    具体的な症状を教えて下さい。

    【複数選択可】
    1. 発熱2. 頭痛3. のどの痛み4. せき・たん5. 鼻水6. 鼻づまり7. 腹痛8. 吐き気9. 倦怠感10. 寒気11. 関節痛12. 軟便13. その他
    ※回答不要

    上記で「1.発熱」を選んだ方は、体温(数字)を入力してください
    発熱時(℃)
    平熱時(℃)
    ※回答不要

    上記で「13. その他」を選んだ方は、症状を教えてください
    任意※回答不要

    Q22.現在、感じている不調(風邪以外)はありますか?

    【複数選択可】
    1. 不調の症状はない2. 慢性的な頭痛3. 慢性的な腹痛4. 慢性的な疲労5. 筋肉痛6. 肩こり7. 便秘8. 目の疲れ9. その他
    ※回答不要

    上記で「9.その他」を選んだ方は、症状を教えてください
    必須Q23.あなたは風邪をひきやすい体質ですか?
    [radio* Q23 "1. はい" "2. いいえ"]
    必須Q24.子どものころは、風邪を引きやすい体質でしたか?
    [radio* Q24 "1. はい" "2. いいえ"]
    任意※回答不要

    Q25.昨日の睡眠時間は何時間でしたか?
    1. 5時間未満2. 5~6時間未満3. 6~7時間未満4. 7~8時間未満5. 8~9時間未満6. 9~10時間未満7. 10時間以上
    任意※回答不要

    Q26.この1週間で、1日の平均睡眠時間は何時間ですか?
    1. 5時間未満2. 5~6時間未満3. 6~7時間未満4. 7~8時間未満5. 8~9時間未満6. 9~10時間未満7. 10時間以上
    必須Q27.睡眠の質に満足していますか?

    バーをスライドしてお答えください

    任意※回答不要


    Q28.最近どのくらいストレスを感じていますか?
    バーをスライドしてお答えください

    任意※回答不要


    Q29.不満、悩み、苦労、ストレスなどを解消できていますか?
    1. 十分できている2. 何とか処理できている3. あまりできていない4. 全く処理できていない5. わからない
    任意※回答不要


    Q30.この1週間で、1日の平均歩数は何歩でしょうか?
    1. 2000歩未満2. 2000~4000歩未満3. 4000~6000歩未満4. 6000~8000歩未満5. 8000-10000歩未満6. 10000歩以上
    任意※回答不要

    Q31.この1週間で、日常生活の活動について最も当てはまるものを選んでください。
    1. 生活の大部分が座位中心で、静的な活動が中心だった2. 座位中心の仕事だが、職場内での移動や立位での作業・接客等があった。もしくは、通勤・買い物での歩行、軽いスポーツのいずれかをした3. 移動や立位の多い仕事をしていた。あるいはスポーツ等余暇における活発な運動を行った
    任意※回答不要


    Q32. この1週間で、息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動(30分以上)

    どのくらいの頻度で行っていますか?

    息が弾み軽く汗をかく程度以上の運動の例:
    ボウリング、社交ダンス、筋力トレーニング、
    ゴルフ、ラジオ体操、卓球、ウォーキング、
    野球、ジョギング

    1. ほとんど運動していない2. 週に1日程度3. 週に2~3日程度4. 週に4~5日程度5. ほぼ毎日
    任意※回答不要


    Q33. この1週間で、激しい運動(30分以上)を
    どのくらいの頻度で行っていますか?

    激しい運動の例:
    マラソン、バスケットボール、バドミントン、
    サッカー、テニス、水泳等

    1. ほとんど運動していない2. 週に1日程度3. 週に2~3日程度4. 週に4~5日程度5. ほぼ毎日
    必須Q34.よく笑う方ですか?

    バーをスライドしてお答えください

    必須Q35.人を笑わせるのが好きですか?
    [radio* Q35 "1. はい" "2. いいえ"]
    必須Q36.楽観的な性格ですか?
    [radio* Q36 "1. 楽観的な性格だ" "2. やや楽観的な性格だ" "3. どちらでもない" "4. やや悲観的な性格だ" "5. 悲観的な性格だ"]
    任意※回答不要


    Q37.昨日、何回くらい笑いましたか?
    1. 0回2. 1~3回3. 4~6回4. 7~9回5. 10回以上
    必須Q38.次の中で、笑うことが多いものを教えてください。

    【複数選択可】
    1. テレビ2. ラジオ3. ビデオ・DVD・動画配信サービス(Netflix・Amazonprime・Hulu等)4. SNS(instagram・twitter・facebook・Tiktok等)・YouTube5. 本・新聞・雑誌6. 漫画7. 映画8. 舞台(演劇・ミュージカル・ライブ等)9. 人との会話10. 特になし11. その他
    上記で「11.その他」を選んだ方は、内容を教えてください
    任意※回答不要

    Q39.この1週間で、1日の会話量はどのくらいでしたか?

    バーをスライドしてお答えください

    必須Q40.免疫を高めるために、普段の食生活で意識して摂取しているものすべて教えてください。

    【複数選択可】
    1. 乳酸菌食品・乳酸菌飲料など(ヨーグルト・乳酸菌サプリメント等)2. 食物繊維を多くふくむ食べ物(きのこ・海藻・全粒穀物、玄米等)3. たんぱく質(肉・魚・豆・プロテイン等)4. 発酵食品(納豆・キムチ・味噌・チーズ等)5. 野菜6. 栄養ドリンク7. 乳酸菌以外のサプリメント8. 特になし9. その他
    上記で「9.その他」を選んだ方は、内容を教えてください
    必須Q41.次の食品について、摂取頻度を教えてください。
    (1)乳酸菌食品・乳酸菌飲料など(ヨーグルト・乳酸菌サプリメント含む)

    [radio* Q41-1 include_blank "1. 摂っていない" "2. 週1~2回" "3. 週に2~3回" "4. 週に4~5回" "5. ほぼ毎日"]
    (2)食物繊維を多く含む食べ物(きのこ・海藻・全粒穀物、玄米等)

    [radio* Q41-2 include_blank "1. 摂っていない" "2. 週1~2回" "3. 週に2~3回" "4. 週に4~5回" "5. ほぼ毎日"]
    (3)たんぱく質(肉・魚・豆・プロテイン等)

    [radio* Q41-3 include_blank "1. 摂っていない" "2. 週1~2回" "3. 週に2~3回" "4. 週に4~5回" "5. ほぼ毎日"]
    (4)発酵食品(納豆・キムチ・味噌・チーズ等)

    [radio* Q41-4 include_blank "1. 摂っていない" "2. 週1~2回" "3. 週に2~3回" "4. 週に4~5回" "5. ほぼ毎日"]
    (5)野菜

    [radio* Q41-5 include_blank "1. 摂っていない" "2. 週1~2回" "3. 週に2~3回" "4. 週に4~5回" "5. ほぼ毎日"]
    (6)緑茶

    [radio* Q41-6 include_blank "1. 摂っていない" "2. 週1~2回" "3. 週に2~3回" "4. 週に4~5回" "5. ほぼ毎日"]
    任意Q42.次の食品について、継続して摂取している期間を教えてください。
    (1)乳酸菌食品・乳酸菌飲料など(ヨーグルト・乳酸菌サプリメント含む)

    1. 2週間未満2. 2週間~1か月未満3. 1か月~3か月未満4. 3か月以上
    (2)食物繊維を多く含む食べ物(きのこ・海藻・全粒穀物、玄米等)

    1. 2週間未満2. 2週間~1か月未満3. 1か月~3か月未満4. 3か月以上
    任意Q43.免疫を高めるために、購入されている商品がありましたら、
    商品名とメーカー名(商品名だけでも可)を教えてください
    商品名

    メーカー名

     

    女性の方のみご回答ください。(Q44~47)。

    任意Q44.出産のご経験はありますか?
    1. はい2. いいえ3. 回答しない
    任意Q45.現在、妊娠・授乳中ですか。
    1. はい2. いいえ3. 回答しない
    任意Q46.あなたの月経状況について教えてください。
    1. 正常月経周期(25~28日周期)2. 頻発月経(24日以内に次の月経が始まる周期)3. 稀発月経(39日以上経っても次の月経が始まらない状態)4. 無月経(無月経が3カ月以上停止)5. 閉経(自然の状態で月経が12か月以上来ない)6. その他7. 回答しない
    任意Q47.(Q46で月経をご回答の方)

    一番最近の生理開始日を教えてください。
    ※現在月経がある方のみお答えください

    1. 本日から1週間以内2. 1週間前3. 2週間前4. 3週間前5. 4週間前以上6. 回答しない

     

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    上記内容に間違いありません。