カラダチェック|エクオールや腸内フローラを郵送キットで自宅で検査

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毛髪検査モニター募集アンケート

下記、簡単なアンケートにご協力ください。
※携帯電話のメールアドレスを使用される方は、info@karadacheck.com からのメールを受け取れるよう、フィルタリングの設定のご確認をお願いいたします。


お申込みおよび検査に必要な情報をご記入ください。

お名前
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フリガナ
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電話番号 ※ハイフンなし
(必須)
メールアドレス
(必須)
※確認のためもう一度ご記入ください
メールアドレス
(必須)
生年月日
(必須)
西暦

性別
(必須)
 男性 女性

身長
(必須)
cm

体重
(必須)
kg

髪およびヘアケアに関するアンケートについてご回答ください。

Q.1 今の髪型はどちらに当てはまりますか?
 ショート ミディアム ロング
Q.2 現在の髪の状態について教えてください。
(1)なめらかさ(指通り)
 毛先まで指通りが良い 途中でからまる
(2)つや
 表面に光沢がある あまり光沢がない
(3)ボリューム
 以前よりも減った 以前と変わらない 以前よりも増えた
(4)抜け毛
 以前よりも増えた 以前と変わらない 以前よりも減った
(5)太さ
 以前よりも細くなった 以前と変わらない 以前よりも太くなった
Q.3 現在の髪について一番の悩みはどれですか?
 毛先がからまる つやがない ボリュームが減少した 抜け毛が増えた ボリュームが減少した 髪の毛が細くなった フケが出る ぱさつく 白髪が増えた 枝毛がある その他
「その他」とお答えになった方は、具体的にお教えください
Q.4 現在の髪の悩みを改善してくれるシャンプーがあれば、いくらまで費用をかけますか?
 1,999円以下 2,000円~2,999円以下 3,000円~3,999円 4,000円~4,999円 5,000円以上
Q.5 現在使用中のシャンプーについて教えてください。
(1)名称
使用されていない方は「なし」とご記入ください。
(2)金額
 1,999円以下 2,000円~2,999円以下 3,000円~3,999円 4,000円~4,999円 5,000円以上
(3)選んだ理由
 髪の悩みに合う 値段が手ごろ デザインが良い TVCM等の広告の印象が良い クチコミの評価が高い 友人の紹介 家族が使用中 その他
「その他」とお答えになった方は、具体的にお教えください
Q.6 シャンプー購入時に気にすることは何ですか?
 値段 デザイン メーカー 機能性 成分 香り
Q.7 現在行っているヘアケアについて教えてください
(1)シャンプーの頻度
 毎日 1週間に3回程度 1週間に1回程度 1週間に1回未満 未使用
(2)トリートメントの頻度
 毎日 1週間に3回程度 1週間に1回程度 1週間に1回未満 未使用
(3)ドライヤーの使用頻度
 毎日 時々 未使用
(4)ヘアアイロンの使用頻度
 毎日 時々 未使用
(5)カラーリングの頻度
 1カ月に1回程度 2~3カ月に1回 半年に1回 1年に1回 未使用
(6)ブリーチの頻度
 1カ月に1回程度 2~3カ月に1回 半年に1回 1年に1回 未使用
(7)パーマネントの頻度
 1カ月に1回程度 2~3カ月に1回 半年に1回 1年に1回 未使用
Q.8 1年間に美容院でのヘアケア(カット・カラー・パーマネントを除く)にかける費用はどれくらいですか?
 0円 2,999円以下 3,000円~4,999円以下 5,000円~9,999円 10,000円~19,999円 20,000円以上
Q.9 1年間に美容院以外で行うヘアケア(ヘッドスパ等)にかける費用はどれくらいですか?
 0円 2,999円以下 3,000円~4,999円以下 5,000円~9,999円 10,000円~19,999円 20,000円以上

生活習慣に関するアンケートについてご回答ください。

Q.10 現在治療中の病気はありますか?
(必須)
 いいえ はい
「はい」とお答えになった方は、治療中の病気についてお教えください(必須)
Q.11 朝ごはんを食べますか?
 いいえ はい
Q.12 甘いものや清涼飲料水をよく摂取しますか?
 いいえ はい
Q.13 タバコを吸いますか?
 いいえ はい
Q.14 紫外線対策をしていますか(日傘・日焼け止めなど)?
 いいえ はい
Q.15 お酒を飲まない日を週2日以上設けていますか?
 いいえ はい
Q.16 睡眠時間は毎日6時間以上とれていますか?
 いいえ はい
Q.17 定期的に体を動かしていますか?
 いいえ はい
Q.18 首や肩がこりますか?
 いいえ はい

上記の内容でよろしければ、チェックを入れて送信ください。